Что можно приготовить из кальмаров: быстро и вкусно

Хеликобактер пилори - бактерия, способная становиться возбудителем болезней двенадцатиперстной кишки и желудка. Язвы, гастрит, дуоденит и даже раковые опухоли нередко являются следствием распространения данного микроорганизма. За счет особого строения бактерии удается внедряться в слизистую оболочку и спокойно создавать колонии там.

При лечении заболеваний, связанных с хеликобактер пилори, важно обеспечить комплекс мер по полному уничтожению бактерий. Эффективным он считается лишь в том случае, если вероятность выздоровления приближается к отметке в 80%. Среднестатистическая продолжительность такого лечения составляет около двух недель, а вероятность появления побочных эффектов не должна превышать 15%. Большая часть из них - несерьезные, то есть не нужно из-за них прерывать назначенный гастроэнтерологом курс препаратов.

Схемы лечения

Схема терапии в первую очередь должна обеспечивать постоянный высокий уровень эрадикации бактерии. Схема эрадикации хеликобактер пилори подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от чувствительности бактерии и реакции организма на препарат.

Схем эрадикации (ликвидации) много, и со временем их количество увеличивается. При этом все они направлены на достижение ряда задач, среди которых:

Разработка схем

На данный момент существенных результатов по всем перечисленным выше направлениям удалось добиться благодаря коллаборации ученых и фармацевтических предприятий. Еще в конце прошлого века была создана группа из наиболее влиятельных специалистов отрасли, усилия которой направлены на обмен знаниями об эрадикации.

Это позволило произвести прорыв в разработке методов лечения и осуществить более эффективные испытания. Наибольшего прогресса удалось добиться на конференции в Маастрихте в 1996 году. В честь этого события впоследствии и называли комплексы по лечению хеликобактер пилори.

• амоксициллин (0.5 г 4 раза в день или 1 г - 2 раза);
• кларитромицин, или джозамицин, или нифурател (стандартные дозы);
• висмута трикалия дицитрат (240 мг дважды в сутки или вдвое меньшая доза - четыре раза).

Указанная выше схема используется лишь для пациентов с атрофией слизистой оболочки желудка.

Четвертый вариант (для пожилых больных):

• стандартная дозировка ингибиторов;
• висмута трикалия дицитрат;

Четвертый вариант (альтернативный) состоит в приеме висмута трикалия дицитрата в стандартных дозировках на протяжении 28 дней с возможным краткосрочным задействованием ингибиторов.

Вторая линия

При отсутствии видимого эффекта применяется вторая линия эрадикации, позволяющая повысить эффективность процедуры.

Вариант первый:

Вариант второй:

• ингибиторы;
• висмута трикалия дицитрат;
• препараты нитрофурановой группы;

Вариант третий:

• ингибитор протонного насоса;
• висмута трикалия дицитрат (только 120 мг четырежды в сутки);
• рифаксимин (0.4 г дважды в сутки).

Третья линия

Существует также и третья линия, но ее распространение минимально из-за высокой эффективности перечисленных выше вариантов. Использование этой схемы имеет место лишь в тех случаях, когда показания не позволяют использовать первые две из-за аллергических реакций или неудовлетворительной реакции на лечение.

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Выбор схемы эрадикационной терапии при helicobacter pylori в случае необходимости повторного лечения

Т. Лапина, кандидат медицинских наук,
ММА им. И. М. Сеченова

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Почему же при Нр иногда требуется проведение повторного курса эрадикационной терапии (в англоязычной литературе для его обозначения используют термин «терапия второй, третьей линии»)? В качестве показателя, свидетельствующего об оптимальности схемы лечения, все Маастрихтские рекомендации называют 80% эрадикацию Нр. Это означает, что процент эрадикации микроорганизма по критерию intention-to-treat должен быть равен или превышать 80%. Этот «целевой» процент успешной эрадикации предложен на основании анализа данных множества клинических исследований различных схем лечения, их доступности и переносимости; он учитывает и характеристики Нр (чувствительность микроорганизма к лекарственным средствам, особенности среды обитания). Стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма должен быть легко воспроизводим при лечении в разных популяциях и разных регионах и странах.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) . Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств .

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии . Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) .

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

Почему претерпели изменения представления об оптимальной терапии первой линии в Маастрихтских рекомендациях? Почему поиск лучших режимов лечения не прекращается? Появились результаты клинических исследований стандартной тройной терапии (ингибитор протонной помпы +амоксициллин+кларитромицин) в разных странах, согласно которым «целевая» эрадикация не достигается, т.е. она ниже 80% . Наиболее значимая причина снижения эффективности стандартной эрадикационной терапии – резистентность микроорганизма к антимикробным агентам. В Маастрихтских рекомендациях III большое внимание уделено вопросам планирования лечения в зависимости от чувствительности Hp к антибактериальным средствам. Так, комбинация «ингибитор протонной помпы+кларитромицин+амоксициллин или метронидазол» остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15–20%. В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема «ингибитор протонной помпы+кларитроми-цин+метронидазол» .

Остановимся подробнее на проблеме резистентности Hp к антибиотикам. Согласно международным данным, резистентность Нр к амоксициллину либо равна 0, либо она менее 1%. Имеются крайне редкие сообщения о формировании резистентности из-за мутации pbp-1A-гена. Таким образом, резистентность к амоксициллину – крайне редкое явление, не имеющее клинического значения. Такую же редкость представляет собой резистентность к тетрациклину, которая во многих странах вообще не описана. Она обусловлена мутацией 3 смежных нуклеотидов в гене 16S rRNA (AGA 926–928→TTC). По экспериментальным данным, если мутация возникает лишь в 1 или 2 из этих нуклеотидов, резистентность клинически незначима; лишь тройственная мутация приводит к стабильной резистентности, которая способна оказать влияние на исходы лечения .

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) . Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов .

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны .

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось .

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными .

Последние доступные данные о чувствительности Hp к антибиотикам в Москве относятся к 2005 г. : у взрослых количество резистентных к метронидазолу штаммов составило 54,8%, к кларитромицину – 19,3%; у детей – соответственно 23,8 и 28,5% (Кудрявцева Л., 2006: персональное сообщение).

Таким образом, исходя из последних данных, в России сложились неблагоприятные условия для проведения стандартной тройной терапии вследствие высоких показателей резистентности Нр и к кларитромицину, и к метронидазолу. Тем не менее результаты отечественных клинических исследований свидетельствуют о большем значении для исходов терапии в нашей стране резистентности к метронидазолу, чем к кларитромицину. Чрезвычайное распространение штаммов, резистентных к метронидазолу, значительно ограничивает использование этого антибактериального агента. Так, по данным В. Ивашкина и соавт., в контролируемом исследовании схема «ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол» (одобренная Маастрихтскими рекомендациями I и исключенная их вторым пересмотром) была успешной лишь в 30% случаев . Что же касается резистентности к макролидам, то следует помнить, что контингент больных, из биопсийного материала которых были выделены штаммы для определения резистентности, был особый, в частности среди них было много стационарных пациентов. Кроме того, при анализе штаммов, полученных от лиц, проживающих в разных городах РФ, были выявлены существенные различия. Так, штаммов Hp, резистентных к кларитромицину, в Абакане зарегистрировано не было (табл. 3) . Это заставляет предположить, что их распространенность за пределами Москвы и Санкт-Петербурга ниже среднеевропейского уровня.

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

Не следует забывать, что обеспечивают высокий процент уничтожения Нр не только антибактериальные компоненты схемы лечения, но и ингибиторы протонной помпы. Было убедительно доказано, что без ингибитора протонной помпы при применении только 2 тех же антибиотиков в тех же дозировках эрадикация Нр снижается на 20–50%. Именно ингибиторы протонной помпы служат базисными препаратами схемы, обеспечивая путем мощного подавления желудочной секреции благоприятные условия для реализации действия антибиотиков. Если качество ингибитора протонной помпы низкое и он мало влияет на интрагастральный рН, то и процент эрадикации микроорганизма не будет достигать «целевого» рубежа. С другой стороны, высокий антихеликобактерный эффект свидетельствует об успешном контроле желудочной секреции ингибитором протонной помпы и о качестве этого лекарственного средства.

В большом числе отечественных клинических исследований продемонстрирована успешность стандартной тройной терапии даже при ее 7-дневной продолжительности. Так, в работе В. Пасечникова и соавт. (2004) больные с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (92 человека) получали стандартную тройную терапию в течение 7 дней: Омез® (омепразол, «Д-р Редди`с Лабораторис Лтд.») в дозе 40 мг/сут в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут). Затем была проведена рандомизация: пациенты 1-й группы продолжали получать омепразол (40 мг/сут) еще 2 нед; пациенты 2-й группы не получали никакого лечения. Эрадикация Hp была успешной у 82,6% больных (intention-to-treat; per protocol – 91,6%). В 1-й группе она составила 84,2% (intention-to-treat; per protocol – 92,8%), во 2-й – 82,2% (intention-to-treat; per protocol – 90,2%). Принципиальное значение имеет тот факт, что заживление язвы достигнуто у 91,5% больных, получавших монотерапию Омезом® после антихеликобактерного курса, и у 93,3% больных, получавших только недельный курс эрадикации Hp и никакого лечения в дальнейшем . Таким образом, в данном исследовании 7-дневная стандартная тройная терапия способствовала достижению «целевого» процента эрадикации и более того – заживлению язвы даже без продолжения монотерапии омепразолом, что косвенно свидетельствует об эффективности антихеликобактерного курса.

Предпринимаются самые разные попытки повысить эффективность стандартной тройной терапии. Так, имеются данные о том, что сочетание антихеликобактерной схемы с пробиотиком приводит к повышению показателя эрадикации Hp и снижает частоту нежелательных явлений . Недавно в Москве было предпринято исследование с добавлением к стандартной тройной терапии пребиотика лактулозы (Нормазе). Омез® (40 мг/сут) в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут) назначали на 12 дней и в одной группе больных сочетали с Нормазе. Эрадикация Hp в этой группе достигнута в 85% случаев, в другой – в 90% случаев (различие недостоверно). Несмотря на то что лактулоза не способствовала увеличению эрадикации Hp (процент все же превзошел «целевой» рубеж), она уменьшила частоту нарушений стула и метеоризм .

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней .

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование . С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута . К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp . При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) . Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления .

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии : ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол . В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол .

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате . Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена . Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат . Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них . В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности .

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии . Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Бондаренко О. Ю. и соавт. Азитромицин в эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori: итоги клинического испытания и фармако-экономические аспекты // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. – 2001; XI: 2 (приложение № 13б); 58–63.
2. Кудрявцева Л. В. Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pylori. Автореф. … докт. мед. наук. – М., 2004. – С. 40.
3. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Ардатская М. Д. и соавт. Эрадикационное лечение с нормазой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2007; 5: 21–25.
4. Пасечников В. Д., Минушкин О. Н., Алексеенко С. А. и соавт. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2004; 5: 27–31.
5. Borody T. J., Pang G., Wettstein A. R. et al. Efficacy and safety of rifabu-tin-containing «rescue-therapy» for resistant Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006; 23: 481–488.
6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. et al. Update on fluoroquinolone resistance in Helicobacter pylori: new mutations leading to resistance and first description of a gyrA polymorphism associated with hypersusceptibility // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2007; 29: 389–396.
7. Chey W. D., Wong B. C. Y. et al. American College of Gastroenterology Guideline on the management of Helicobacter pylori infection // Am. J. Gastroent. – 2007; 102: 1808–1825.
8. Cheng H. C., Chang W. L., Chen W. Y. et al. Levofloxacin-containing triple therapy to eradicate the persistent H. pylori after a failed conventional triple therapy // Helicobacter. – 2007; 12: 359–363.
9. Current European concept in the management of Helicobacter pylori infection. The Maasticht Consensus Report. The European Helicobacter pylori study group (EHPSG) // Gut. – 1997; 41: 8–13.
10. Di Mario F., Cavallaro L. G., Scarpignato C. ‘Rescue’ therapies for the management of Helicobacter pylori infection // Dig. Dis. – 2006; 24: 113–130.
11. Egan B. J., Katicic M., O’Connor H. J. et al. Treatment of Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007; 12: 31–37.
12. Ford A., Moayyedi P. How can the current strategies for Helicobacter pylori eradication therapy be improved? // Can. J. Gastroenterol. – 2003; 17 (Suppl. B): 36–40.
13. Glupczynski Y., Megraud F., Lopez-Brea M. et al. European multicenter survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2000; 11: 820–823.
14. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. A report card to grade Helicobacter pylori therapy // Helicobacter. – 2007; 12: 275–278.
15. Hojo M., Miwa H., Nagahara A. et al. Pooled analysis on the efficacy of the second-line treatment regimens for Helicobacter pylori infection // Scand. J. Gastroenterol. – 2001; 36: 690–700.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection - the Maasticht 2 – 2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002; 16: 167–180.
17. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection: the Maasticht III Consensus Report // Gut. – 2007; 56: 772–781.
18. Megraud F. H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing // Gut. – 2004; 53: 1374–1384.
19. Perna F., Zullo A., Ricci C. et al. Levofloxacin-based triple therapy for Helicobacter pylori re-treatment: role of bacterial resistance // Dig. Liver. Dis. – 2007; 39: 1001–1005.
20. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J. et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy // Aliment Pharmacol Ther. – 2007; 15: 155–168.
21. Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann. Intern. Med. – 2007; 146: 556–563.

Открытая в 1982-м австралийцами Б. Маршаллом и Р. Уорреном инфекция Helicobacter pylori является виновницей язвенных болезней различных участков желудка и кишечника. Для борьбы с ней международным медицинским сообществом разработаны различные схемы эрадикационной терапии.

Опасный сосед

В настоящее время не подлежит сомнению высокая степень ассоциации пептических язв с жизнедеятельностью хеликобактер пилори в слизистой желудка. Для лечения используется комплексная эрадикационная терапия - это действия, направленные на полное освобождение от инфекции, которые сводят к минимуму вероятность рецидивирования язв.

В последующие за открытием Н. pylori годы появились сообщения о том, что эта бактерия является этиологическим фактором целого ряда других заболеваний: хронического активного антрального гастрита (типа В), атрофического гастрита (типа А), некардиального рака, MALT-лимфомы, идиопатической железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и анемии, обусловленной дефицитом витамина В12. Продолжается изучение взаимосвязи спиралевидной бактерии с аллергическими, респираторными и другими внежелудочными заболеваниями.

Эрадикационная терапия у детей

Необходимость эрадикации инфекции H. pylori у детей показана в многочисленных клинических исследованиях и их метаанализах, которые послужили основой для составления и регулярного обновления международного согласительного документа, хорошо известного практикующим гастроэнтерологам как Маастрихтский консенсус. В настоящее время вопросы диагностики и лечения хеликобактер-ассоциированных заболеваний регламентируются уже четвертым Маастрихтским консенсусом, принятым в 2010 году.

В развитых странах Европы, Америки и в Австралии, где с момента открытия этиологической роли Н. pylori систематически разрабатывались и внедрялись в практику методы диагностики и лечения данной инфекции, отмечен спад заболеваемости язвенной болезнью и хроническим гастритом. Кроме того, в этих государствах впервые за десятилетия наметилась тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, чему также способствует эрадикационная терапия.

Загадочная бактерия

На основании результатов многочисленных рандомизированных плацебо и сравнительных исследований определена эффективность пробиотических средств при различных клинических ситуациях, в том числе и при хеликобактерной инфекции у детей. Однако, несмотря на некоторые достижения в понимании действия пробиотиков на бактерию H. pylori, ее тонкие механизмы остаются малоизученными.

Основным ингибирующим и бактерицидным фактором Lactobacillus является молочная кислота, которую они производят в больших количествах. Молочная кислота ингибирует активность уреазы H. pylori и, как предполагают, оказывает свое антимикробное действие за счет снижения рН в пространстве люмена желудка. Однако было установлено, что молочная кислота, которая производится клетками слизистой желудка (СОШ), способствует росту колонии H. pylori. Кроме молочной кислоты лактобактерии и некоторые другие пробиотические штаммы продуцируют антибактериальные пептиды.

Комплексная терапия

Концепция эрадикационной терапии базируется на комбинировании препаратов. ИПП (ингибиторы протонной помпы) блокируют фермент уреазу и накопление энергии внутри H. pylori, а также повышают pH на слизистой желудка, создавая условия для действия антибактериальных препаратов. Соли висмута, скапливаясь в бактерии, мешают ферментной системе патогена, позволяя иммунной системе ребенка эффективнее справляться с «вторженцем». Наконец, самой разнородной является группа антибактериальных препаратов.

Эрадикационная терапия при язвенной болезни у детей (как и при гастрите) часто предполагает использование нитроимидазолов, макролидов, лактамов, тетрациклина и нитрофуранов. Хеликобактер вырабатывает устойчивость именно к антибактериальным компонентам, что снижает эффективность эрадикационной терапии. И актуальность этой проблемы растет с каждым десятилетием.

Резистентность к антибиотикам

Выработка устойчивости к антибиотикам - общая черта, присущая всем патогенным микроорганизмам. Это эволюционный механизм, который обеспечивает их выживание в изменяющихся условиях. Резистентность Н. pylori подразделяют на:

• Первичную (следствие предшествующего лечения).
• Вторичную (приобретенная мутация микроорганизма, которую «подстегивает» эрадикационная терапия).

Причины устойчивости к лечению

В числе главных причин формирования приобретенной резистентности H. pylori ученые называют:

• Рост назначений антибактериальных препаратов этих же групп по другим показаниям.
• Бесконтрольное самолечение антибиотиками в странах, где они продаются без рецепта.
• Неадекватно назначенная эрадикационная терапия гастрита или язвы (назначение низких доз антибиотиков, сокращение курсов лечения, неправильная комбинация в схеме препаратов).
• Несоблюдение предписаний врача пациентами.
• Появление на фармацевтических рынках препаратов низкого качества.

В результате всего перечисленного рост резистентности H. pylori сокращает и без того ограниченное количество антибиотиков, активных в отношении данного микроорганизма.

Проблема антибиотикорезистентности особенно актуальна для детей, которым показана эрадикационная терапия язвенной болезни. Чаще всего они инфицируются первично резистентными микроорганизмами от родителей и близких родственников.

Кроме того, в детской популяции особенно распространено необоснованное применение антибиотиков для лечения других заболеваний, чаще всего респираторных инфекций, что также способствует селекции первично устойчивых штаммов. Нарушение режима эрадикационной терапии, как и у взрослых, приводит к формированию вторичной резистентности. Развитие устойчивости патогенна также связано с мутациями разных генов хеликобактерии.

Диагностика

Эрадикационная терапия у подростков начинается после всеобъемлющей диагностики. Первичной целью обследования ребенка, у которого наблюдаются гастроинтестинальные симптомы, является определение причины возникновения этих симптомов, а не только наличия H. pylori. При этом проведение тестов на выявление хеликобактера не рекомендуется у детей с функциональной абдоминальной болью. Можно рассмотреть целесообразность проведения тестов на выявление патогена:

• у пациентов, в семейном анамнезе которых есть рак желудка у родственника первой степени родства;
• при рефрактерной железодефицитной анемии (если исключены другие причины заболевания).

Не хватает достаточных практических доказательств причастности H. pylori к среднему отиту, инфекциям ВДП, пародонтиту, пищевой аллергии, синдрому внезапной детской смерти, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, низкому росту. Но подозрения есть.

Диагностические тесты

Эрадикационная терапия при язвенной болезни и гастрите определяется диагностическими тестами. Методика тестирования зависит от многих факторов:

• Для диагностики хеликобактера при проведении эзофагогастродуоденоскопии рекомендуется провести биопсию антрального отдела желудка для дальнейшего гистологического анализа.
• Рекомендуется, чтобы первоначальный диагноз H. pylori был основан на следующих данных: положительное гистологическое исследование и положительный тест на уреазу (как альтернатива - положительные результаты культурального исследования).
• C-уреазный дыхательный тест является надежным неинвазивным методом для определения того, состоялась ли эрадикация H. pylori.
• Иммуноферментный анализ кала также является надежным неинвазивным тестом для определения того, состоялась ли эрадикация бактерии.
• Тесты, основанные на выявлении антител к хеликобактерии в сыворотке, цельной крови, мочи и слюне, наоборот, надежными не являются.

Показания

Какие нужны показания к эрадикационной терапии:

• При наличии язвенной болезни и инфицировании хеликобактером.
• Если язвенной болезни нет, а инфекцию H. pylori выявили по результатам исследования образцов, взятых с помощью биопсии, эрадикация возбудителя необязательна, но возможна.

Эпидемиология

Определение уровня резистентности в отдельно взятой стране, регионе или популяции - сложная задача, требующая больших материальных и человеческих ресурсов. Еще сложнее сравнивать данные, полученные в разных странах из-за различий в методологии исследований. Например, по материалам длительных исследований в Европе (2003-2011 гг.), устойчивость патогена к «Кларитромицину» составляла от 2 до 64 % в разных странах. По данным российских авторов, резистентность к «Кларитромицину» варьируется от 5,3 до 39 %.

Из препаратов, которые применяются в схемах эрадикации, наименьшую устойчивость к резистентности формирует амоксициллин, а наибольшую - «Метронидазол». Продолжает расти устойчивость Н. pylori к препарату «Кларитромицин».

Проблемы использования «Метронидазола» и «Фуразолидона»

Эрадикационная терапия раньше часто проводилась вышеуказанными препаратами. Однако рост приспосабливаемости бактерий к «Метронидазолу» резко снизил эффективность схем лечения с его использованием. «Метронидазол» по этой причине во многих странах сегодня исключен из схем лечения.

Альтернативой «Метронидазолу» стали препараты нитрофуранового ряда, в частности «Фуразолидон». Эффективность эрадикации на его основе в комбинации с висмутом составляет 86 %. Однако «Фуразолидон» токсичен - в детской терапии во многих клиниках он не используется. К числу недостатков «Фуразолидона» относятся гепато-, нейро- и гематотоксичность, подавление микрофлоры, неудовлетворительные органолептические свойства. Для достижения требуемой концентрации действующего вещества в организме данный препарат приходится принимать четыре раза в день. Эти качества «Фуразолидона» значительно снижают полезное действие всей схемы лечения и, как следствие, эффективность эрадикации.

Препарат нового поколения

Многие лаборатории фармацевтических фирм разрабатывают менее токсичные, но эффективные против хеликобактера лекарства. Настоящим прорывом стал препарат «Макмирор», содержащий в качестве действующего вещества нифуратель. Современная альтернатива «Фуразолидону» разработана и синтезирована научно-исследовательской компанией Polichem (Италия). «Макмирор» обладает широким спектром антибактериального, противогрибкового и антипротозойного действия. Эрадикационная терапия для детей стала более безопасной.

Использование «Макмирора» позволяет усовершенствовать существующие схемы эрадикации хеликобактера у детей, повысить их эффективность и безопасность. «Нифуратель» включен в обновленные протоколы лечения H. pylori - ассоциированного хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни у детей.

Использование препарата «Макмирор» сопровождается высоким комплайенсом, так как благодаря двенадцатичасовому периоду полувыведения он может назначаться два раза в сутки. Применяется у детей с шестилетнего возраста, суточная доза при лечении лямблиоза и в схемах эрадикации хеликобактера - 30 мг в сутки на килограмм массы ребенка.

Схемы эрадикационной терапии

Примеры терапии первой линии. Однонедельные тройные схемы с препаратом висмута:

• Коллоидный субцитрат висмута (КСВ) дополняется «Амоксициллином» («Рокситромицином») или «Кларитромицином» («Азитромицином») плюс «Нифуратель» («Фуразолидон»).
• Во второй схеме «Нифуратель» заменяется «Фамотидином» («Ранитидином»), остальные препараты те же.

Однонедельные тройные схемы с ингибиторами протонной помпы:

• «Омепразол» («Пантопразол») дополняется амоксициллином или «Кларитромицином» плюс «Нифуратель» («Фуразолидон»).
• То же самое, но «Нифуратель» заменяется на КСВ.

В качестве лечения второй линии применяется эрадикационная терапия с четырьмя компонентами: КСВ работает вместе с «Омепразолом» («Пантопразолом»), «Амоксициллином» (или «Кларитромицином») и «Нифурателем» («Фуразолидоном»).

Дозы

Протоколами также регламентируются дозы препаратов, которые следует использовать в эрадикационных схемах у детей (ежесуточно на килограмм веса):

• КСВ - 48 мг (максимум 480 мг в сутки).
• «Кларитромицин» - 7,5 мг (максимум 500 мг).
• «Амоксициллин» - 25 мг (максимум 1 г).
• «Рокситромицин» - 10 мг (максимум 1 г).
• «Фуразолидон» - 10 мг.
• «Нифуратель» - 15 мг.
• «Омепразол» - 0,5-0,8 мг (максимум 40 мг).
• «Пантопразол» - 20-40 мг (без учета веса).
• «Ранитидин» - 2-8 мг (максимум 300 мг).
• «Фамотидин» - 1-2 мг (максимум 40 мг).

Особенности лечения

Какое лечение следует применять в той или иной ситуации:

• Детям, инфицированным H. pylori и имеющим в семейном анамнезе рак желудка у родственника первой степени родства, можно назначить эрадикационную терапию.
• Рекомендовано в разных регионах проводить надзор за распространенностью антибиотикорезистентных штаммов Helicobacter.
• В регионах/популяциях, в которых распространенность резистентности Helicobacter к «Кларитромицину» высока (> 20 %), рекомендуется перед началом тройной терапии, предусматривающей применение «Кларитромицина», определять чувствительность к этому антибиотику.
• Рекомендуемая продолжительность тройной терапии - 7-14 суток. При рассмотрении этого вопроса следует учесть расходы, приверженность к лечению и побочные эффекты.
• Для оценки результатов проведенной эрадикационной терапии рекомендуется применить надежные неинвазивные тесты спустя 4-8 недель после лечения.

Если не помогло

• Эзофагогастродуоденоскопия с последующим культивированием и определением чувствительности к антибиотикам, включая альтернативные, если это не было сделано перед лечением.
• Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) для определения резистентности к «Кларитромицину» с применением образцов, взятых при первой биопсии и залитых в парафин, если определение чувствительности к этому антибиотику не проводилось перед лечением.
• Модификация лечения: добавить антибиотик, назначить другой антибиотик, добавить препарат висмута и/или повысить дозу, и/или увеличить продолжительность терапии.

Вывод

Эрадикационная терапия - это действенное (порой единственное) средство борьбы с опаснейшей бактерией Helicobacter pylori, способной спровоцировать язвы, гастриты, колиты и прочие болезни ЖКТ.

Врач напугал фразой «эрадикация хеликобактера». Фантазия рисует белые стены операционной, стерильный инструмент и людей в масках. У меня ведь всего лишь ! Или язва!
Что ожидает страдальца? Есть ли смысл опасаться слова «эрадикация» и готовится к оперативному вмешательству?

Хеликобактер пилори — микроорганизм, который вызывает эрозийные процессы в слизистых оболочках ЖКТ.

– это патоген, который способен жить и размножаться в условиях агрессивного содержимого желудка человека.

Этот микроорганизм вызывает эрозийные процессы в слизистых оболочках ЖКТ. Методы определения хеликобактера в организме:

• Осмотр и опрос пациента
• желудка с забором содержимого на анализ
• Анализы крови
• Иммунологические тесты
• Дыхательный тест
• ПЦР-анализы
• Бакпосевы содержимого желудка
• После подтверждения наличия патогена, врач должен принять меры по удалению патогенного микроорганизма.

Эрадикация – медицинский термин, обозначающий комплекс мероприятий, направленных на уничтожение инфекции и создания благоприятных условий для . Попросту говоря – это качественное лечение хеликобактерной инфекции.

Впервые методику «эрадикации» испытал на себе Берри Маршал. Ученый спровоцировал у себя воспалительный процесс в желудке, выпив выделенную культуру хеликобактер пилори. Для лечения Б. Маршал использовал сочетания метронидазола и субцитрата .

Схемы лечения хеликобактерной инфекции разрабатывались и внедрялись в медицинскую практику в течение 30 лет.

1. Положительный результат у 80% пациентов
2. Длительность активной терапии не более 14 дней
3. Использование нетоксичных
4. Возникновение побочных эффектов не более чем 10–15% пациентов
5. Интенсивность побочек не должна быть таковой, чтобы прекращать лечение
6. Низкая резистентность хеликобактера к лекарственному препарату
7. Простота использования медикаментов
8. Низкая частота приема лекарственных средств. Использование препаратов пролонгированного действия
9. Взаимозаменяемость медикаментозных средств в различных схемах лечения

Экономичность лечения

В методике лечения хеликобактера разработано 2 линии эрадикации.

По методике «Маастрихт-IV» разработаны 2 линии эрадикации хеликобактера. Согласно рекомендациям врачей начинают лечение по схемам первой линии.

Если же улучшение не наступает, то пациентам назначают препараты из второй линии эрадикации.

При кровотечении из язвы мероприятия «эрадикации» начинают применять после восстановления питания через рот. Контроль лечения проводится через месяц после окончания курса «эрадикации» хеликобактера.

Первая линия «эрадикации»

Эта схема называется еще «трехкомпонентной линией», так как во время лечения назначают 3 основных лекарственных препарата. Схема №1:

• Ингибиторы протонной помпы – омепразол, рабепрозол и аналоги – для снижения секреции соляной кислоты. Длительность приема составляет 7 дней.
• Антибиотик кларитромицин – 7 дней.
• Антибактериальное средство по выбору врача – метронидазол, трихопол, тинидазол, нифурател – 7 дней.

Длительность приема может быть увеличена от 10 дней до 2 недель в зависимости от состояния пациента, отклика организма на лечение и переносимости лекарственных препаратов.

Схема №2 применяется при подтвержденной атрофии слизистых оболочек ЖКТ. Ингибиторы протонной помпы или другие препараты, снижающие секрецию , не назначаются:

• Амоксициллин
• Кларитромицин или нифурател
• Дицитрат висмута

Длительность лечение по схеме №2 составляет от 10 до 14 дней в зависимости от состояния пациента. Схема №3 предназначена для пациентов пожилого возраста. Для этой методики разработаны 2 вариации – 3а и 3б:

• Амоксициллин
• Кларитромици
• Препараты висмута

Лечение по схеме 3а проводится в течение 14 дней. Для схемы 3б требуется более длительный курс – 4 недели. Чтобы избежать привыкания патогена к лекарственному препарату используют «последовательную терапию». Она заключается в том, чтобы разнести прием медикаментозных средств во времени:

• 1–5 день – ингибиторы протонной помпы и амоксициллин
• 6–10 день – , клариромицин и трихопол

Вторая линия «эрадикации»

Тетрациклин — антибиотик используемый при второй линии эрадикации.

Схемы эрадикации второй линии используют при отсутствии эффекта от препаратов первой линии терапии. Для избавления от хеликобактера используют 4 лекарственных вещества. Схема №1:

1. Ингибиторы протонной помпы или блокаторы допаминовых рецепторов
2. Антибиотик «тетрациклин»
3. Метронидазол или трихопол
4. Препараты висмут

Схема №2:

• Ингибиторы протонной помпы
• Амоксициллин
• Препараты висмута
• Нитрофураны – или фуразолидон

Схема №3:

1. Ингибиторы протонной помпы
2. Амоксициллин
3. Препараты висмута
4. Рифаксимин – антибиотик широкого спектра действия

Все схемы «второй линии» рассчитаны на лечение в течение 10–14 дней. Если же терапия не дала положительного результата, то разрабатываются схемы «третьей линии».

Для выбора медикаментов проводятся бактериологические исследование, определяется чувствительность хеликобактера к различных антибиотикам и .

Все схемы лечения дополняются антигистаминными препаратами, витаминными комплексами, седативными средствами в таблетированной или инъекционной форме.

О лечении хеликобактер пилори узнаете также и из видеоматериала:

Эрадикация хеликобактера прополисом

Водный раствор прополиса отлично помогает в борьбе с хеликобактер пилори.

В настоящее время терапия прополисом не внесена в официальные схемы эрадикации. Исследователи настаивают на ее эффективности. Схема выглядит следующим образом:

1. Водный раствор прополиса с массовой долей действующего вещества 25–30% перорально 3 раза в день до еды
2. в масле – 2 раза в день
3. Препарат «омепразол» в стандартной дозировке
4. Длительность курса лечения колеблется от 2 до 4 недель.

Эрадикация хеликобактера народными средствами

Отвар семени льна — народное средство в лечении хеликобактера.

Препараты фитотерапии широко применяются при лечении хеликобактерной инфекции. Многие из них входят в курсы традиционной медицины и назначаются врачом. Что можно использовать во время лечения:

• Отвар семени льна – готовится по классической технологии – на 1 чайную ложку сырья 250 мл кипятка. Залить и оставить на 2 часа. Принимать слизистый настой вместе с набухшим семенем. Лен оказывает обволакивающее действие на внутреннюю оболочку желудка, препятствует раздражению участков эрозии соляной кислотой, способствует их заживлению.
• Отвар ромашки и тысячелистника, масло облепихи – они оказывают противовоспалительное и ранозаживляющее действие.
• Не применять агрессивные продукты питания и соки. Чеснок и лук, хотя и являются мощными антисептическими продуктами, при эрозийных процессах в ЖКТ запрещены.

Не назначайте себе препараты фитотерапии, другие без консультации с лечащим врачом.

Самостоятельность во время «эрадикации» хеликобактера может окончиться прободением участка желудка или .

Питание при лечении хеликобактерной инфекции

Правильное питание является залогом успешного лечения язвы.

Правильное питание является залогом успешного лечения язвы и прочих . Специализированный рацион требуется только при случаях прободения язвы или кровотечения из желудка.

В прочих случаях достаточно придерживаться принципов здорового питания. Блюда должны быть щадящей температуры. Не допускаются горячие и излишне холодные продукты питания. Придется отказаться от:

• Табак
• Жареные блюда
• Сырые овощи и фрукты в момент обострения
• Жирные бульоны и блюда на их основе
• Жирная рыба
• Копчености, в том числе колбасы и копченые сыры
• Консервация, в том числе и домашняя овощная
• Острые приправы – уксус
• Специи – перец, смеси с карри
• Грибы
• Крепкий кофе и чай
• Торты, сдоба, прочие сладости

Что должно быть на столе:

1. Нежирные супы
2. Хлеб только белый, лучше – сухарики домашнего приготовления
3. , речная рыба
4. Любые макаронные изделия без острых и жирных соусов
5. Каши на воде и молоке
6. Овощи – , свекла, морковь, лук и чеснок только в проготовленном виде
7. Ягоды и фрукты – желательно в проготовленном виде
8. Фруктовые и молочные кисели
9. Некрепкий чай
10. Профилактические мероприятия

Инфекции проще избежать, чем лечить. Приемы профилактики следует соблюдать до знакомства с патогеном. Но и после лечения хеликобактера придется следить за собой во избежание повторения инфицирования. Что можно делать самостоятельно:

• Снизить физические контакты с незнакомыми лицами
• Забыть о вредных привычках. Алкоголь и сигареты отныне для вас под запретом
• Зубная щетка и помада – ваши и только ваши. Не давайте пользоваться этими вещами другим лицам
• Мойте руки, перед едой
• Проходите профилактические осмотры у гастроэнтеролога после лечения
• Не занимайтесь самолечением и при первых признаках заболевания обращайтесь к врачу

Система ЖКТ – это нежная группа органов, а инфекции вездесущи. К тому же многие из них выработали иммунитет ко многим лекарственным препаратам. Заботьтесь о себе, думайте о том, что отправляете в собственный рот, и вам не придется знакомиться с термином «эрадикация» и принимать лекарственные препараты для подавления хеликобактера пилори.

Хотя для некоторых само слово «эрадикация» уже звучит устрашающе, однако по отношению к хеликобактер это всего лишь специально подобранный курс противомикробной терапии. Он назначается из-за того, что Helicobacter pylori провоцирует возникновение гастрита, дуоденита, язвенной болезни и даже рака желудка, поэтому своевременное уничтожение этого микроорганизма способствует скорейшему выздоровлению и является отличной профилактикой рецидивов.

Определение эрадикации

Что такое эрадикация Helicobacter pylori? Фактически это двухнедельный курс консервативного лечения, основной целью которого является уничтожение данной бактерии в организме. При этом антибиотики назначаются с учетом чувствительности микроорганизма, а также их переносимости пациентом. В связи с тем, что хеликобактер постепенно приобретает устойчивость, схемы противомикробной терапии периодически меняются.

Как правило, курс эрадикационного лечения назначает гастроэнтеролог, а в его отсутствии – терапевт или семейный врач. Медикаментозные средства подбираются таким образом, чтобы вероятность уничтожения H. pylori составляла не менее 80 %, а риск развития побочных эффектов от принимаемых средств не превышал порога в 15 %.

Кому нужно проводить эрадикацию

В настоящее время среди специалистов нет однозначного мнения, каким категориям пациентов следует проводить подобное лечение.

• Около 70 % взрослого населения инфицированы этой палочкой.
• Частота повторных заражений на протяжении ближайших 5-7 лет достигает около 90 %.

Тем не менее, считается, что эрадикация хеликобактер пилори однозначно необходима, если у пациента уже имеется:

• язвенная болезнь;
• эрозивный или атрофический гастрит;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• мальтома желудка (это разновидность лимфомы);
• или у его родственников наблюдались случаи рака данного органа.

Схема проведения эрадикации

Наиболее известные схемы лечения хеликобактер пилори предусматривают использование препаратов трех линий. Эрадикационная терапия обычно начинается с назначения медикаментозных средств первой линии, а при ее неэффективности показаны лекарства второго и третьего порядка.

Как правило, доктор при выборе конкретного средства руководствуется данными лабораторно-диагностического обследования, включающего рН-метрию желудочного сока, ФГДС, уреазный дыхательный тест и т. п. При этом используются препараты следующих групп:

• Антибиотики для эрадикации Helicobacter pylori - амоксициллин, кларитромицин, нифурател, рифаксимин, джозамицин и др.
• Препараты висмута.
• Метронидазол (противомикробное и противопротозойное средство).
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – например, омепразол, лансопразол, рабепразол.

В качестве дополнительной терапии могут быть назначены пробиотики.

Первая линия

1. ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел.
2. ИПП+амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
3. При пониженной кислотности – амоксициллин+кларитромицин/джозамицин/нифурантел+висмут.
4. У пожилых – ИПП+амоксициллин+висмут, только висмут на фоне короткого курса ИПП, если есть болевой синдром.

Стандартный курс проводимой эрадикации – 10-14 дней. При ее неэффективности показаны препараты второй линии.

Вторая линия

Вторая линия эрадикации предусматривает назначение метронидазола и антибиотиков нитрофуранового ряда. Классические схемы этой линии:

1. ИПП+висмут+метронидазол+тетрациклин.
2. ИПП+амоксициллин+нифурател/фуразолидон+висмут.
3. ИПП+амоксициллин+рифаксимин+висмут.

Продолжительность курса в среднем составляет 2 недели.

Третья линия

Это индивидуализированная терапия, в случае которой средства подбираются с учетом определения чувствительности H. pylori к антибиотикам. Наиболее часто в эту схему входят кларитромицин или антибиотик фторхинолонового ряда в сочетании с ИПП, висмутом, другими антибактериальными препаратами и т. п.

Если же отсутствует возможность определить чувствительность хеликобактер к антибиотикам, а средства первой и второй линии оказались неэффективными, то прибегают к «терапии спасения». Это высокодозное лечение все 14 дней следующими препаратами:

• ИПП+амоксициллин;
• ИПП+амоксициллин+рифабутин.

В случае аллергии на пенициллины могут использоваться следующие схемы: ИПП+кларитромицин+метронидазол или ИПП+кларитромицин+левофлоксацин.

Применение прополиса

Хотя прополис официально не включен в стандартные схемы эрадикации, он может использоваться в случае отказа больного от антибиотикотерапии или при наличии множественной аллергии к антибактериальным препаратам. С этой целью применяют его водный или масляный 30%-й раствор, а схема выглядит так: прополис+ИПП на протяжении 2-4 недель.

Народные методы эрадикации

Средства народной медицины не могут заменить классического лечения и назначаются доктором лишь в сочетании с курсом стандартной эрадикации. Как правило, для этой цели применяются растения с обволакивающими, противовоспалительными и антисептическими свойствами. При этом наиболее часто используют следующие растения:

• обволакивающее – льняное семя;
• противовоспалительное, ранозаживляющее – облепиховое масло, отвар ромашки, тысячелистника;
• антисептики – лук, чеснок (во время обострения язвы или при наличии эрозий противопоказаны), зверобой, календула и пр.

Диета при проведении лечения

Диета при эрадикации зависит от общего состояния пациента и выраженности симптомов основного заболевания.

Болезни желудка с повышенной кислотностью

Исключаются острые блюда, специи, приправы. Пища подвергается щадящей термической обработке: предпочтительны приготовление на пару, варка, тушение. Исключаются жарка, копчение, маринование. При этом также запрещаются продукты, усиливающие выработку желудочного сока:

• кислые, свежие овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой;
• большинство нешлифованных круп;
• маринады;
• крепкие бульоны;
• наваристые супы;
• жирные продукты.

Так как кофе действует на стенки желудка раздражающе, то на время лечения следует отказаться от всех кофеинсодержащих напитков и очень крепкого чая. Также следует исключить алкоголь.

Разрешены:

• картофельное пюре;
• нежирное отварное диетическое мясо;
• рыба;
• молочные продукты;
• яйца;
• рисовая и овсяная каши;
• йогурты;
• слизистые супы.

При пониженной кислотности

В рацион включаются сокогонные продукты:

• соленья,
• маринады,
• горькие травы,
• специи.

Однако также следует исключать пищу, которая может вызывать обострение воспаления и ухудшение защитных свойств слизистой оболочки желудка. Поэтому на этапе лечения желательно исключить продукты, содержащие разнообразные промышленные примеси и добавки:

• красители,
• консерванты,
• усилители вкуса.

Эффективность лечения

Согласно данным уреазного дыхательного теста, проводимого до и после курса лечения, эрадикационная терапия уже при использовании стандартных схем первой линии эффективна для подавляющего большинства пациентов, особенно тех, кто принимает лечение впервые. Однако с течением времени хеликобактер становится более устойчивой к препаратам, а защитные силы организма требуют восстановления. Эти 2 фактора приводят к тому, что с течением времени успешно используемые схемы уже перестают работать, и необходимо переходить к препаратам второй линии. В целом, первых двух линий эрадикации вполне достаточно, чтобы уничтожить H. pylori.